Приказ Министерства образования и науки РФ от 29 декабря 2014 г. N 1642
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
образования и науки РФ
от 29 декабря 2014 г. N 1642
Форма
Бланк органа опеки и попечительства
Дата составления акта
Акт
проверки условий жизни несовершеннолетнего подопечного, соблюдения
опекуном прав и законных интересов несовершеннолетнего подопечного,
обеспечения сохранности его имущества, а также выполнения опекуном
требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей
Ф.И.О. несовершеннолетнего подопечного (далее - подопечный) ___________
_______________________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Сведения о родителях:
мать (фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
отец (фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________
Причины отсутствия родительского попечения ____________________________
Реквизиты документа о передаче ребенка на воспитание в семью или под
надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей ____________________________________________________________
Опекун (попечитель) или руководитель организации для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей (фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________
*Родственные отношения с подопечным ____________________ семейное
положение _________
*Место работы, специальность __________________________________________
Адрес места фактического проживания ________ телефон (при наличии) ____
_______________________________________________________________________
Адрес постоянной регистрации подопечного ______________________________
Наличие регистрации по месту пребывания у опекуна или в организации ___
_______________________________________________________________________
Ф.И.О. специалиста, проводившего проверку _____________________________
Дата проведения проверки ______________________________________________
Дата проведения предыдущей проверки ___________________________________
Период проведения следующей проверки __________________________________
Выводы и рекомендации, полученные в результате проведения предыдущей
проверки, информация об их исполнении _________________________________
1. Проверка условий жизни подопечного:
1.1. Состояние здоровья (сведения о состоянии здоровья ребенка по
результатам проведения ежегодной диспансеризации, в том числе сведения
о физическом развитии, росте, весе ребенка, группе состояния здоровья)
_______________________________________________________________________
1.2. Внешний вид подопечного (соблюдение норм личной гигиены, наличие,
качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также
возрасту и полу подопечного и так далее) ______________________________
1.3. Основной уход (удовлетворение базовых потребностей подопечного - в
пище, жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской
помощи) _______________________________________________________________
1.4. Обеспечение безопасности подопечного в соответствии с его
возрастом (отсутствие доступа к опасным предметам в быту)
_______________________________________________________________________
1.5. Социальная адаптация (взаимоотношения подопечного со сверстниками,
в коллективе, в семье опекуна (попечителя), коммуникабельность;
отношение подопечного к замечаниям и запретам, принятым в обществе
правилам и нормам поведения, соблюдение режима дня) ___________________
1.6. Навыки самообслуживания в соответствии с возрастом и физическим
развитием подопечного _________________________________________________
1.7. Сведения о лицах или сотрудниках организации для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей, осуществляющих уход и надзор
за ребенком ___________________________________________________________
1.8. Жилищно-бытовые условия подопечного (площадь и благоустройство
помещения, количество человек, проживающих в жилом помещении, наличие у
подопечного рабочего, спального места, места для игр; наличие личных
вещей (игрушек, книг и других) в соответствии с возрастом подопечного)
_______________________________________________________________________
2. Соблюдение прав и законных интересов подопечного:
2.1. Образование подопечного (наименование организации(ий),
осуществляющей(их) образовательную деятельность, которую(ые) посещает
подопечный, форма и успешность освоения образовательных программ, в том
числе дополнительных) _________________________________________________
2.2. Обеспечение потребностей в развитии подопечного (увлечения и
способности подопечного, участие опекуна (попечителя) в развитии
способностей подопечного, посещение кружков, музыкальные занятия, спорт
и так далее)
_______________________________________________________________________
2.3. Возможности опекуна (попечителя) или организации для детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей, обеспечить потребности
развития подопечного
_______________________________________________________________________
2.4. Сведения о социальных связях подопечного (отношения с
родственниками, общение подопечного с друзьями, участие в праздниках и
общественных мероприятиях, наличие интересов, организация повседневных
занятий подопечного и так далее)
_______________________________________________________________________
2.5. Сведения об организации отдыха и оздоровления подопечного (время,
наименование места, периодичность) ___________________________________
2.6. Сведения о взаимодействии опекуна или организации для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, с органами опеки и
попечительства, организациями, осуществляющими сопровождение замещающих
семей, иными организациями, оказывающими помощь опекуну и (или)
подопечному; удовлетворенность таким взаимодействием __________________
3. Обеспечение сохранности имущества подопечного (недвижимое и
движимое):
3.1. Сведения о доходах подопечного (алименты, пенсии, пособия и иные
социальные выплаты, иные доходы, ежемесячная величина доходов)
_______________________________________________________________________
Выполнение требования о расходовании полученных доходов в целях
обеспечения прав и интересов подопечного ______________________________
3.2. Реализация мер по сохранности имущества подопечного, эффективного
его использования
Меры, предпринятые опекуном или организацией для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, а также органом опеки и
попечительства для обеспечения сохранности недвижимого и движимого
имущества подопечного _________________________________________________
4. Выводы и заключения проверки:
4.1. оценка соблюдения прав и законных интересов подопечного,
обеспечения сохранности его имущества (соблюдаются/ не соблюдаются/
частично соблюдаются) _________________________________________________
4.2. оценка соответствия содержания, воспитания и образования
подопечного требованиям, установленным законодательством Российской
Федерации _____________________________________________________________
5. Выявленные нарушения и рекомендации по их устранению:
5.1. перечень выявленных нарушений и сроки их устранения (при
необходимости) ________________________________________________________
5.2. рекомендации опекуну о принятии мер по улучшению условий жизни
подопечного и исполнению опекуном возложенных на него обязанностей (при
необходимости)
_______________________________________________________________________
5.3. предложения о привлечении опекуна к ответственности за
неисполнение, ненадлежащее исполнение им обязанностей, предусмотренных
законодательством Российской Федерации (при необходимости) ____________
6. Дополнительная информация __________________________________________
подпись специалиста органа опеки и попечительства, проводившего
обследование __________________________________________________________
в присутствии _________________________________________________________
Утверждаю
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства) М.П.
_____________________________
* графа не заполняется в отношении руководителя организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей